Клинические расчёты
Расчёт дозы натрия гидрокарбоната
Коррекция метаболического ацидоза по формуле Мелленгаарда — Аструпа (Mellemgaard — Astrup). Калькулятор считает дефицит бикарбоната, объём 4%, 5% и 8,4% раствора и натриевую нагрузку, а начальной дозой показывает половину расчётной — так, как это делают на практике.
Формула
дефицит HCO₃⁻ (ммоль) = |BE| × k × масса тела (кг)
Здесь BE — дефицит оснований по данным кислотно-основного
состояния (при ацидозе величина отрицательная, в формулу подставляется
её модуль), k — доля массы тела, приходящаяся на объём
распределения бикарбоната.
| Коэффициент k | Кому соответствует |
|---|---|
| 0,3 | Взрослые — внеклеточная жидкость около 30% массы тела |
| 0,4 | Дети |
| 0,5 | Новорождённые — доля внеклеточной жидкости выше |
От ммоль к миллилитрам
Формула даёт дефицит в миллимолях, а вводят раствор в миллилитрах. Молярная масса натрия гидрокарбоната — 84 г/моль, отсюда концентрации:
| Раствор | ммоль/мл | Особенности |
|---|---|---|
| 4% | 0,476 | Самый частый в отечественной практике |
| 5% | 0,595 | Встречается реже |
| 8,4% | 1,000 | Объём в мл численно равен дефициту в ммоль; резко гипертоничен |
8,4% раствор удобен в расчётах, но его осмолярность около 2000 мосм/л. В периферическую вену и у детей его, как правило, разводят.
Почему вводят половину дозы
Расчёт даёт объём полной коррекции, но одномоментно его не вводят. Причин несколько: бикарбонат распределяется не мгновенно, ацидоз часто разрешается сам по мере устранения причины, а передозировка приводит к метаболическому алкалозу, который переносится хуже исходного ацидоза.
Принятая тактика — ввести половину расчётной дозы, затем повторить исследование кислотно-основного состояния и пересчитать. Именно эту величину калькулятор показывает крупно, а полную дозу выводит в таблице ниже.
Когда гидрокарбонат не нужен и когда опасен
- Респираторный ацидоз — противопоказание. Причина в задержке углекислоты, и лечится она вентиляцией. Введение соды даёт дополнительный CO₂ и усугубляет гиперкапнию.
- Умеренный метаболический ацидоз. При pH выше 7,2 в большинстве рекомендаций вопрос о соде не ставится: приоритет — устранение причины, будь то гиповолемия, сепсис, кетоацидоз или отравление.
- Диабетический кетоацидоз. Введение гидрокарбоната здесь обсуждается только при крайне низком pH: инсулин и инфузия сами устраняют ацидоз, а сода повышает риск гипокалиемии и отёка мозга.
- Гипокалиемия. Коррекция ацидоза перемещает калий в клетку и снижает его уровень в плазме — при исходно низком калии это опасно.
За чем следить после введения
- Калий — снижается по мере коррекции ацидоза;
- Ионизированный кальций — уменьшается при подъёме pH, возможна тетания;
- Натрий и осмолярность — натриевая нагрузка равна дозе бикарбоната в ммоль, калькулятор показывает её отдельно;
- pCO₂ — бикарбонат превращается в углекислоту, и без адекватной вентиляции внутриклеточный ацидоз может усилиться.
Частые вопросы
Как считается доза гидрокарбоната натрия?
По формуле Мелленгаарда — Аструпа: дефицит бикарбоната в ммоль равен модулю дефицита оснований BE, умноженному на коэффициент объёма распределения и на массу тела. У взрослых коэффициент составляет 0,3, что соответствует доле внеклеточной жидкости в массе тела.
Почему вводят только половину расчётной дозы?
Формула даёт объём для полной коррекции, но одномоментное введение всей дозы чревато метаболическим алкалозом, гипернатриемией и резкими сдвигами калия и ионизированного кальция. Принято вводить половину, затем повторять исследование кислотно-основного состояния и пересчитывать.
Сколько ммоль в миллилитре 4% и 8,4% раствора?
Молярная масса натрия гидрокарбоната — 84 г/моль. В 4% растворе 4 г на 100 мл, то есть около 0,476 ммоль/мл. В 8,4% растворе — ровно 1 ммоль/мл, поэтому объём в миллилитрах численно равен дефициту в ммоль.
При каком ацидозе показано введение соды?
Обычно вопрос рассматривают при выраженном метаболическом ацидозе с pH ниже 7,1—7,2 и после устранения его причины. При респираторном ацидозе гидрокарбонат противопоказан: нужна коррекция вентиляции, а сода усилит гиперкапнию.
Что если BE положительный?
Положительное значение BE означает избыток оснований, то есть метаболический алкалоз. Введение гидрокарбоната в этой ситуации противопоказано — калькулятор выводит предупреждение.